W obecnych czasach bardzo popularne stały się dobrowolne ubezpieczenia (np. ubezpieczenie grupowe z zakładu pracy), oferujące wypłatę odszkodowania w przypadku śmierci osób objętych polisą (często ubezpieczeniem są objęci również członkowie najbliższej rodziny).

Jak wskazują statystyki – zgon w wyniku zawału serca jest jednym z najczęstszych przypadków wypłacenia odszkodowania. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy w karcie zgonu zawał serca nie zostanie wskazany, jako jego przyczyna. Czy w takiej sytuacji ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU)

W takiej sytuacji kluczowe są zapisy zawarte w OWU – Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Jest to bowiem najważniejszy dokument w kontekście dobrowolnych umów ubezpieczenia. Dokument ten określa w jakich sytuacjach należy się wypłata świadczenia, precyzuje jego wysokość, a także sposób jego wypłacenia.

W większości przypadków, zawał serca określany jest jako martwica części mięśnia sercowego, spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Aby ubezpieczyciel wypłacił odszkodowanie, konieczne jest wówczas przedstawienie karty zgonu, karty statystycznej zgonu, a także dokumentacji medycznej określającej przyczynę zgonu (jeśli taka istnieje).

Karta zgonu – przyczyna śmierci

Wymagania ubezpieczyciela w tej kwestii są precyzyjne –przyczyną zgonu, wskazaną w karcie zgonu musi być zawał serca. To niestety rodzi pewne komplikacje. Często bowiem zdarza się tak, że ze względu na nagły charakter śmierci, służby medyczne docierają na miejsce zdarzenia już po nastąpieniu zgonu lub w momencie gdy jest już za późno aby uratować pacjenta. W takich okolicznościach nie ma niestety czasu ani możliwości przeprowadzenia specjalistycznych badań, umożliwiających stwierdzenie zawału serca jako przyczyny zgonu. W takich przypadkach często zdarza się tak, że lekarze wpisują do karty zgonu „nagłe zatrzymanie krążenia”, jako mechanizm określający zgon. Pomimo tego, rodziny często słyszą od ratowników, że miał miejsce zawał serca i to on doprowadził do śmierci bliskiej osoby.

Postępowanie likwidacyjne

Strata bliskiej osoby jest bardzo bolesna, dlatego mało kto w takich chwilach myśli o ubezpieczeniach i odszkodowaniach. Po pewnym czasie rodzina porządkuje dokumenty po zmarłej osobie i zwraca się do ubezpieczyciela o wypłatę należnych świadczeń. Mając świadomość, że bliska osoba zmarła w wyniku zawału serca, rodzina jest przekonana o bezproblemowej wypłacie odszkodowania. I tutaj pojawia się problem – w większości przypadków ubezpieczyciele odmawiają w takiej sytuacji wypłaty świadczenia. Swoje postępowanie argumentują tym, że w karcie zgonu nie został wskazany zawał serca jako jego bezpośrednia przyczyna. Jeśli zatem karta zgonu zawiera zapis o „nagłym zatrzymaniu krążenia”, a dodatkowo nie została przeprowadzona sekcja zwłok, rodzina może mieć duży problem z uzyskaniem należnych pieniędzy.

Odmowa wypłaty odszkodowania, a przepisy prawa

Czy takie zapisy w karcie zgonu mogą być przyczyną odmowy wypłaty odszkodowania? Odpowiedzią na to pytanie mogą być orzeczenia sądowe, w których stanowisko Sądu jest jasne – stwierdzenie w karcie zgonu, że śmierć nastąpiła w wyniku zawału serca nie jest wymagane do wypłaty świadczenia. W tym miejscu przytoczyć można wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z dnia 26 maja 2017 r., sygn. akt: I C 536/16:

wymóg stwierdzenia zgonu w sposób literalny nie może być uznany za warunek sine qua non wypłaty świadczenia. (…) Nie jest regułą bowiem przeprowadzanie sekcji zwłok gdy śmierć następuje z przyczyn naturalnych, a nie na skutek przestępstwa. Przeciwnie stanowi to wyjątek i dotyczy – co do zasady – sytuacji związanych z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego, czy innych szczególnie uzasadnionych przypadków. (…) w miażdżącej przewadze tak bezwzględny wymóg odnoszący się do badania pośmiertnego, uczyniłby możliwość realizacji umowy przez ubezpieczyciela za niemal nierealną, czym uczyniłby umowę ubezpieczenia fikcyjną, nakierowaną wyłącznie na pobór świadczeń związanych z opłaceniem składki z tytułu polisy. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony.

Biorąc pod uwagę powyższe, brak w karcie zgonu zapisu wskazującego zawał serca jako przyczynę śmierci nie oznacza, że rodzinie zmarłego nie należy się odszkodowanie. Wystarczy bowiem wysoki stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca, nie zaś 100-procentowa pewność. W postępowaniu sądowym, takie prawdopodobieństwo można wykazać dowodem z opinii biegłego, dokumentacją medyczną zmarłej osoby lub zeznaniami świadków. Dowody te powinny być wystarczające do ustalenia przyczyny śmierci oraz stanu zdrowia zmarłego.

Podsumowując, nawet jeśli w karcie zgonu nie wskazano zawału serca jako przyczyny śmierci, rodzina zmarłego ma prawo ubiegać się o należne świadczenia od ubezpieczyciela. Jeśli jednak ubezpieczyciel odmówi wypłaty, warto podjąć odpowiednie kroki prowadzące do zmiany tej decyzji (z postępowaniem sądowym włącznie).